Moderne Praxis der invasiven Schmerztherapie

Die moderne analgetische Lokaltherapie ist eine folgerichtige Entwicklung des erweiterten Verständnisses neurobiologischer Schlüsselprozesse, die bei der Chronifizierung von Schmerzen eine Rolle spielen. Durch die lokale Anwendung kann man direkt am Ort der pathophysiologischen Vorgänge intervenieren, wodurch systemische Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen weitgehend vermieden werden können.Auf diesem Gebiet haben sich seit der Erstauflage der Monographie eine ganze Reihe von neuen Studiendaten und innovativen Therapiekonzepten ergeben und etabliert, die in dieser vollständig aktualisierten Neuauflage, basierend auf dem neuesten Stand des Wissens, näher vorgestellt werden.

1. Intrathekale Therapie 211.1. Anatomische Grundlagen 211.1.1. Rückenmark, Rückenmarkshäute und Rückenmarksräume 211.1.1.1. Spatium subarachnoidale 221.1.1.2. Spatium subdurale 221.1.1.3. Spatium epidurale (Spatium peridurale, Epiduralraum) 221.1.2. Erreichbarkeit der Räume 221.1.2.1. Hiatus sacralis in der Regio sacralis 221.1.2.2. Pars lumbalis des Rückens 231.1.2.3. Pars thoracica des Rückens 241.1.2.4. Pars cervicalis des Rückens alias Nackenregion 241.2. Implantationstechnik 251.2.1. Indikationen 251.2.2. Kontraindikationen 251.2.3. Testphase 251.2.4. Implantation Katheter und Port-A-Cath 251.2.5. Pumpenimplantation 271.2.6. Komplikationen 271.3. Intrathekale Therapie mit Opioiden: Wirkung und Nebenwirkungen 281.3.1. Hintergrund 281.3.2. Methodik 311.3.3. Indikationen zur intrathekalen Opioid-Therapie 331.3.4. Unerwünschte Nebenwirkungen 341.3.5. Zusammenfassung 361.4. Intrathekale Opioid-Gabe bei Karzinomschmerzen 381.4.1. Einleitung 381.4.2. Klassifikation des Karzinomschmerzes 381.4.3. Wirksamkeit der intrathekalen gegenüber der systemischen Opioid-Analgesie 391.4.4. Besonderheiten der intrathekalen Opioid-Analgesie 391.4.4.1. Medikamentenverteilung 391.4.4.2. Physikochemische Eigenschaften 391.4.4.3. Position der Katheterspitze 401.4.5. Patientenauswahl 401.4.5.1. Indikationen für eine interventionelle Therapie und damit auch für die Anlage eines IDDS 401.4.5.2. Spezialfall der cancer survivors 401.4.5.3. Optimaler Zeitpunkt für die intrathekale Analgesie und die Anlage eines IDDS 411.4.6. Management des IDDS 421.4.6.1. Medikamente 421.4.6.2. Katheterlage 431.4.6.3. Spezielle Programmierungen 441.4.6.4. Patientenkontrollierte intrathekale Analgesie (PCIA) 441.4.7. Nebenwirkungen des IDDS 441.4.7.1. Störungen der endokrinen Funktion 451.4.7.2. Technische und Managementprobleme bei der IDDS 451.4.8. Zusammenfassung 461.5. Ziconotid: Behandlungsoption bei chronischen therapierefraktären Schmerzen 461.5.1. Pharmakologie 461.5.2. Analgetische Wirkung 471.5.3. Indikationen 471.5.4. Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen 481.5.5. Dosierung 481.5.6. Patientenauswahl 501.5.7. Behandlung in spezialisierten interdisziplinären Zentren 501.5.8. Engmaschige Betreuung 501.6. Intrathekale Gabe von Ziconotid mit Fallbeispielen 511.6.1. Ziconotid intrathekal 511.6.2. Dosisanpassung 521.6.3. Medikamentenkombinationen 521.6.4. Hardware und Technik 531.6.5. Fallbeispiele 531.6.6. Zusammenfassung 551.7. Intrathekale Schmerz- und Spastiktherapie aus neurochirurgischer Sicht 561.7.1. Einleitung 561.7.2. Indikation und Patientenselektion 561.7.3. Tipps zur Implantation 571.7.4. Zusammenfassung 591.8. Komplikationen der intrathekalen Schmerztherapie 601.8.1. Einleitung 601.8.1.1. Mechanische Komplikationen 601.8.1.2. Pharmakologische Nebenwirkungen 621.8.1.3. Iatrogene Komplikationen 631.8.1.4. Chirurgische Komplikationen 641.8.2. Zusammenfassung 641.9. Neuroimplantate: Chirurgische Komplikationen und Komplikationsmanagement 651.9.1. Einleitung 651.9.2. Chirurgische Komplikationen bei Neurostimulationssystemen 651.9.2.1. Implantatassoziierte mechanische Komplikationen 651.9.2.2. Implantatassoziierte biologische Komplikationen 671.9.3. Chirurgische Komplikationen bei intrathekalen Pumpensystemen 691.9.3.1. Implantatassoziierte mechanische Komplikationen 691.9.3.2. Implantatassoziierte biologische Komplikationen 701.9.4. Prävention der chirurgischen Komplikationen 701.9.5. Zusammenfassung 702. Neurostimulation 732.1. Stellenwert der Neurostimulation in der Therapie chronischer Schmerzen 732.1.1. Elektrische Neurostimulationsverfahren zur Behandlung chronischer Schmerzen 732.1.1.1. Epidurale Rückenmark-Stimulation (SCS) 742.1.1.2. Spinalganglion-Stimulation (DRG) 742.1.1.3. Periphere Nervenstimulation (PNS) 752.1.1.4. Subkutane Nervenstimulation (SCNS) 752.1.2. Allgemeine Ein- und Auschlusskriterien für elektrische Neuromodulationsverfahren 752.1.3. Indikationen 762.1.3.1. Indikationen für die epidurale Rückenmark-Stimulation 762.1.3.2. Indikationen einer Spinalganglion-Stimulation 762.1.3.3. Indikationen einer peripheren Nervenstimulation 762.1.3.4. Indikationen einer subkutanen Nervenstimulation 762.1.4. Testphase und Implantation 762.1.4.1. Vorbereitung 762.1.4.2. Testphase 762.1.4.3. Positionierung der Elektroden 772.1.4.4. Infektionsprophylaxe 772.1.5. Komplikationen 772.1.5.1. Systemassoziierte Komplikationen 782.1.5.2. Biologische Komplikationen 782.1.6. Therapieziel und Messung des Therapieerfolgs 782.1.7. Strukturierte Nachsorge 792.2. Grundlagen der epiduralen Rückenmark-Stimulation 802.2.1. Technik 802.2.2. Indikationen 822.2.3. Implantation 822.3. Epidurale Rückenmark-Stimulation bei peripheren Durchblutungsstörungen 842.3.1. Symptome und Stadien der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung 842.3.2. Rolle des Schmerztyps 842.3.3. Wirkmechanismen und Nachweis der Wirksamkeit der SCS 852.3.4. Indikationen und Therapieziele 852.3.5. Vorteile der SCS 862.3.6. Testphase, prognostische Faktoren und methodische Probleme 862.3.7. Zusammenfassung 872.4. Epidurale Rückenmark-Stimulation bei CRPS mit Patientenbeispiel 872.4.1. Einleitung 872.4.2. Effekte der SCS 882.4.3. Indikationen der SCS 882.4.4. Patientenbeispiel 882.4.5. SCS bei CRPS 912.4.6. Zusammenfassung 912.5. Neurostimulation mit Patientenbeispielen 922.5.1. Allgemeine Informationen 922.5.2. Anwendung 922.5.3. Implantation 932.5.3.1. Testphase 932.5.3.2. Definitive Implantation 932.5.4. Wissenschaftliche Bewertung 932.5.5. Patientenbeispiele 932.6. Periphere Nervenstimulation (PNS) 952.6.1. Subkutane periphere Nervenstimulation (SPNS) 962.6.1.1. Fraglicher Wirkmechanismus 972.6.1.2. Implantation 982.6.1.3. Operationstechnik (AKH Wien) 992.6.2. Studienlage 1012.6.3. Zusammenfassung 1032.7. Technik subkutaner Stimulation - Periphere Nervenfeld-Stimulation (PNFS) 1042.7.1. Historie 1042.7.2. Begriffsfindung 1052.7.3. Anatomie und Physiologie 1052.7.4. Anamnese und Kommunikation mit Patienten 1062.7.5. Körperliche Untersuchung und Testung 1072.7.6. Präoperative Vorbereitung 1072.7.7. Sonden 1082.7.8. Implantation 1082.7.9. Ersteingriff 1082.7.10. Anker 1092.7.11. Testphase 1102.7.12. Fiximplantation 1112.7.13. Hybridstimulation 1112.7.14. Okzipitalnerven-Stimulation (ONS) - ein Spezialfall der subkutanen Stimulation 1122.7.15. Programmierung 1122.7.16. Komplikationsbewältigung 1132.7.17. Zusammenfassung 1132.8. Tiefe Hirnstimulation in der Schmerztherapie 1152.8.1. Läsionelle Verfahren in der Schmerzbehandlung 1172.8.1.1. Nozizeptiver Schmerz 1172.8.1.2. Neuropathischer Schmerz 1192.8.1.3. Definitive Neurolyse 1202.8.1.4. Passagere Neurolyse 1212.8.2. Tiefe Hirnstimulation 1222.8.2.1. Vorgangsweise und Elektrodenapplikation/Implantation 1222.8.2.2. Innsbrucker Algorithmus zur invasiven intrazerebralen Schmerztherapie 1232.8.3. Motorkortex-Stimulation (MCS) 1252.8.4. Ganglion Gasseri-Stimulation 1252.9. Cluster-Kopfschmerz und Gesichtsschmerz 1282.9.1. Cluster-Kopfschmerz 1282.9.1.1. Definition 1282.9.1.2. Historisches 1282.9.1.3. Ätiologie und Pathogenese 1282.9.1.4. Epidemiologie 1292.9.1.5. Diagnostische Kriterien 1292.9.1.6. Klinik 1292.9.1.7. Diagnostik 1312.9.1.8. Therapie 1322.9.1.9. Differenzialdiagnose 1342.9.2. Gesichtsschmerz 1352.9.2.1. Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. trigeminus 1352.9.2.2. Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. glossopharyngeus 1382.9.2.3. Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. intermedius 1382.9.2.4. Okzipitalisneuralgie 1382.9.2.5. Nacken-Zungen-Syndrom 1392.9.2.6. Schmerzhafte Optikusneuritis 1392.9.2.7. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine ischämische Lähmung des N. oculomotorius 1392.9.2.8. Tolosa-Hunt-Syndrom 1392.9.2.9. Paratrigeminales okulosympathisches (Raeder-)Syndrom 1402.9.2.10. Rezidivierende schmerzhafte ophthalmoplegische Neuropathie 1402.9.2.11. Syndrom des brennenden Mundes (BMS) 1402.9.2.12. Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (Persistent idiopathic facial pain) 1412.9.2.13. Zentraler neuropathischer Schmerz 1412.10. Periphere Neurostimulation bei Kopf- und Gesichtsschmerzen 1422.10.1. Einleitung 1422.10.2. Geschichte 1422.10.3. Patientenselektion 1422.10.4. Stimulationsverfahren 1432.10.4.1. Stimulation des N. occipitalis 1432.10.4.2. Stimulation des Ganglion pterygopalatinum (früher: Ggl. sphenopalatinum) 1442.10.4.3. Stimulation des N. vagus 1452.10.4.4. Stimulation des Ganglion Gasseri 1452.10.4.5. Stimulation der peripheren Trigeminusäste 1462.10.5. Limitationen und Perspektiven 1462.11. Rekonstruktive Nervenchirurgie - Schmerzen wegoperieren? 1472.11.1. Nervenverletzungen 1482.11.2. Nerveneinengungen - Kompressionsneuropathien 1502.11.3. Chronische bewegungsabhängige Mikrotraumen 1592.11.4. Tethered Nerve - "angebundener", fixierter Nerv 1592.11.5. Andere operative Behandlungsmethoden 1592.11.6. Zusammenfassung 1592.12. Neudefinition der SCS-Technologie: gezieltes Ansprechen und dosiertes Stimulierenneuraler Elemente 1602.12.1. Einführung 1602.12.2. Fortschritte bei der neuronalen Ausrichtung in der SCS-Technologie 1622.12.2.1. Präzise räumliche Ausrichtung unter Verwendung mehrfach unabhängiger Stromquellen (MICC) 1632.12.2.2. Gezieltes Ansprechen der Hinterstrangfasern auf die parästhesiebasierte SCS(Illumina(TM) 3D-Algorithmus) 1642.12.2.3. Targeting des Hinterhorns für die SCS der Sub-Perception (Contour(TM) Algorithmus) 1652.12.2.4. Kombinationstherapie: Simultane Nutzung multipler Wirkmechanismen unter Verwendungmehrerer Modalitäten 1672.12.3. Klinischer Nachweis 1672.12.3.1. Parästhesiebasierte Therapie 1672.12.3.2. Sub-Perception-Therapie 1682.12.3.3. Kombinationstheorie 1702.12.4. Schlussfolgerung 1713. Zervikale Sympathikusblockaden 1753.1. Anatomie des Truncus sympathicus (Grenzstrang) 1753.1.1. Generelle Anatomie 1753.1.2. Pars cervicalis 1753.1.3. Pars thoracica 1763.1.4. Pars lumbalis/abdominalis 1773.1.5. Pars sacralis 1773.1.6. Preaortale Plexus 1783.2. Neurolysen - Blockade des Plexus coeliacus (Coeliacusblockade) 1793.2.1. Grundlagen 1793.2.2. Zusammenfassung 1813.3. Zervikale sympathische Blockaden 1823.3.1. Anatomischer Überblick 1823.3.2. Indikation und Evidenz der Ganglionären lokalen Opioid-Analgesie (GLOA) 1833.3.3. Perorale Landmarken-Punktionstechnik des GCS für die GLOA 1833.3.4. Indikation und Evidenz der Ganglion stellatum-Blockade (GSB) 1843.3.5. Komplikationen 1853.3.6. Nebenwirkungen 1863.3.7. Ultraschallgestützte Punktionstechnik des Ggl. stellatum 1863.4. CT-gezielte Schmerzblockaden 1893.4.1. Einleitung 1893.4.2. CT-gesteuerte Schmerztherapieverfahren 1893.4.2.1. CT-gezielte Blockaden zervikaler, thorakaler oder lumbosakraler Schmerzen 1903.4.2.2. CT-gezielte Facettengelenks-Denervation (Rhizolyse) als Alternative zur operativen Rhizotomie 1913.4.2.3. CT-gezielte Blockade des Iliosakralgelenks 1913.4.2.4. CT-gezielte Blockade der Costotransversalgelenke und Costovertebralgelenke 1923.4.2.5. CT-gezielte selektive (transforaminale) periradikuläre Nervenwurzelblockade 1923.4.2.6. CT-gezielte epidurale Nervenwurzelblockade 1943.4.2.7. CT-gezielte Blockade (Neurolyse) von Plexus coeliacus, Plexus sympathicus undPlexus hypogastricus sup. bei Tumorschmerzen 1943.4.3. Zusammenfassung 1983.5. Rückenmarksnahe Kortikosteroid-Applikation 1983.5.1. Warum ist die Evidenz der epiduralen Applikation von Kortikosteroiden so niedrig? 1983.5.2. Wie ist sicher sind Kortikosteroide? 1983.5.3. Schlussfolgerungen 2014. Radiofrequenz-Therapie 2034.1. Der Stellenwert der Radiofrequenz-Denervierung in der Therapie chronischer Schmerzen 2034.1.1. Einleitung 2034.1.2. Begriffsbestimmungen 2034.1.3. Durchführung und Wirkprinzip der Radiofrequenz-Denervierung 2044.1.4. Patientenselektion 2044.1.5. Indikationen 2054.1.6. Komplikationen, Sicherheit und Nebenwirkungen 2054.1.7. Absolute und relative Kontraindikationen 2054.1.8. Durchführende Fachrichtungen 2064.2. Anatomische Grundlagen für die Radiofrequenz-Therapie 2084.2.1. Ramus dorsalis im Bereich der Halswirbelsäule 2084.2.2. Ramus dorsalis im Bereich der Brustwirbelsäule 2084.2.3. Ramus dorsalis im Bereich der Lendenwirbelsäule 2094.3. Schmerzbehandlung mit Radiofrequenz-Therapie: Grundlagen und technische Aspekte 2104.3.1. Grundlagen und technische Aspekte der Radiofrequenz-Therapie 2104.3.1.1. Gleichstrom, Wechselstrom, Impedanz 2104.3.1.2. Temperaturmessung und Temperatursteuerung 2114.3.2. Thermale RF, CRF (Kontinuierliche Radiofrequenz-Therapie) 2114.3.2.1. Monopolare CRF 2114.3.2.2. Monopolar gekühlte CRF 2124.3.2.3. Bipolare CRF 2134.3.3. Läsionsgröße 2144.3.3.1. Elektrodengröße, Elektrodenoberfläche, Temperatur und Läsionsdauer 2144.3.3.2. Kanülen und Elektroden, Integrale Nadelelektrode 2154.3.3.3. Gerade oder gebogene Elektrodenkanülen und spezielle Sonderformen 2164.3.4. Gepulste Radiofrequenz (PRF) 2174.3.4.1. PRF versus CRF 2174.3.4.2. Bipolare PRF 2194.3.4.3. PRF Puls Dose, Spannungskonstanz vs. Impulsdauerkonstanz 2204.4. Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 2234.4.1. Einleitung 2234.4.2. Indikationen zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 2234.4.3. Durchführung der Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 2244.4.3.1. Methoden 2244.4.3.2. Vorbereitung 2254.4.3.3. Patientenlagerung 2254.4.3.4. Platzierung der großflächigen Neutralelektrode 2254.4.3.5. Zielstruktur und Anatomie der Genikularnerven 2264.4.4. Lokalisierung und Nadelpunktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 2264.4.4.1. Sonographie-gesteuerte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 2284.4.4.2. Durchleuchtungsgezielte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 2284.4.4.3. Durchleuchtungsgezielte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk nachsonographischer Nervenlokalisierung 2284.4.5. Teststimulation zur korrekten Position der Elektroden (Kanülen) 2294.4.5.1. Sensorische Stimulation 2294.4.5.2. Motorische Stimulation 2304.4.6. Impedanz-Messung 2304.4.7. Radiofrequenz-Thermoläsion 2304.4.7.1. Thermale RF 2304.4.7.2. Gepulste RF 2304.4.8. Nachversorgung 2314.5. Radiofrequenz-Therapie am Hüftgelenk 2324.5.1. Einleitung 2324.5.2. Indikationen zur Radiofrequenz-Therapie 2324.5.3. Eingriff der Radiofrequenz-Therapie am Hüftgelenk 2334.5.3.1. Methoden 2334.5.3.2. Vorbereitung 2334.5.3.3. Patientenlagerung 2344.5.3.4. Platzierung der großflächigen Neutralelektrode 2344.5.4. Zielstruktur und Anatomie der betroffenen Nerven 2344.5.5. Lokalisierung und Nadelpunktion zur Radiofrequenz-Therapie 2354.5.5.1. Sonographie-gesteuerte Punktion zur RF-Therapie 2364.5.5.2. Durchleuchtungsgezielte Punktion zur RF-Therapie 2374.5.6. Teststimulation zur korrekten Position der Elektroden (Kanülen) 2384.5.6.1. Sensorische Stimulation 2384.5.6.2. Motorische Stimulation 2384.5.7. Impedanz-Messung 2384.5.8. Radiofrequenz-Thermoläsion 2394.5.8.1. Thermale RF 2394.5.8.2. Gepulste RF 2394.5.9. Nachversorgung 2394.6. Radiofrequenz-Ablation bei Degeneration von Facettengelenken 2414.6.1. Therapie der Facettengelenks-Degeneration 2414.6.2. Ergebnisse 2435. Die Bedeutung psychologischer Faktoren bei der Implementierunginvasiver Systeme in der Schmerztherapie 2455.1. Einleitung 2455.2. Was wird von einem psychologischen Test erwartet? 2455.2.1. Definition 2455.2.2. Auswertung und Interpretation 2465.3. Testverfahren, die als Standard in der Einschluss-Ausschluss-Fragestellungherangezogen werden 2475.3.1. Schmerzempfingungsskala (SES) von Geissner 2475.3.2. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) - Deutsche Version 2475.3.3. Beck-Depressions-Inventar II (BDI II) - Deutsche Version 2485.3.4. Hamilton Depression Scale (HAMD) - Deutsche Version 2485.4. Zusammenfassung 2496. Abkürzungsverzeichnis 251Index 253